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En (ciudad) , a (fecha)
Yo, (Nombre) , mayor de edad, cedo a favor de (La Productora) el derecho de utilización total o fragmentada de mi imagen y/o voz, en mi papel como (actor/extra) para el (documental/película) titulado " ____________ " .
La cesión es válida para el mundo entero y sin límites de tiempo y formato.
Como única contraprestación por mi participación y otorgamiento de mi imagen y/o voz, recibo la cantidad de (cantidad) como pago único.
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